LA HISTORIA CLÍNICA: DIFICULTADES DE ACCESO O CONOCIMIENTO POR LOS PACIENTES
CONCEPTO.-
Lo primero que debemos saber es qué es la historia clínica. Para ello, acudimos a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación.
Según dicha ley, la historia clínica es: “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
FINALIDAD DE LA HISTORIA CLIÍNICA.-
La finalidad de la historia clínica no es otra que la prestación de la asistencia sanitaria a los pacientes, recogiendo toda cuanta información clínica sea necesaria para asegurar –bajo un criterio médico– el conocimiento veraz, exacto y actualizado del estado de salud del paciente. Esa información la recaba el personal sanitario que lo atienda y es para conocimiento de este y del propio paciente.
Por ese motivo, se comprende la importancia de este documento en los supuestos en los que los pacientes sufren un error o negligencia médica. La historia clínica tiene un evidente valor probatorio, especialmente en juicio.
CONTENIDO.-
En la misma deben reflejarse:
- Todas las actuaciones llevadas a cabo por los médicos y resto de personal sanitario que ha atendido al paciente.
- Acredita la existencia de una información adecuada al paciente sobre su patología y el proceso y tratamiento médico que está siguiéndose o ha recibido.
- Informa de la existencia de un consentimiento informado debidamente prestado por el paciente y, en definitiva
- Es prueba de que el actuar del profesional médico se ha desarrollado conforme a lo que demanda la “lex artis ad hoc”. Esto es, cuando el médico ha hecho lo que tenía que hacer, con arreglo a los criterios que rigen la prestación de la ciencia médica.
AFECTA A TODAS LAS PARTES IMPLICADAS.-
Pero la importancia de la historia clínica va más allá pues es un documento donde están presentes derechos de todas las partes implicadas en su elaboración: no sólo del paciente, sino también del médico como persona física; del centro médico en el que aquél presta sus servicios; de las instituciones sanitarias e incluso, intereses públicos.
Es decir, se trata de un documento de suma importancia por cuanto lo que consta y se dice en una historia clínica, puede afectar a muchas personas.
RESPONSABLES DE LA HISTORIA CLÍNICA.-
La ley dispone que los centros sanitarios o los profesionales sanitarios son los responsables de conservar la documentación clínica. El soporte en el que se almacene la información de la historia clínica puede ser muy variado (papel, disco duro, etc.). En cualquier caso, los responsables de esos datos deben garantizar su mantenimiento, seguridad y confidencialidad por ser datos altamente sensibles.
Por tanto, a los profesionales y/o directores de centros médicos les corresponde la obligación de custodia de la historia clínica, que de acuerdo con la Ley deberá conservarse durante un periodo mínimo de cinco años, desde el alta de cada proceso asistencial
A QUIÉN PERTENECEN LOS DATOS CONTENIDOS EN LA HISTORIA CLÍNICA.-
Los datos contenidos en las historias clínicas pertenecen a los pacientes, ya sean datos identificativos -nombre, apellidos, fecha de nacimiento, etc.- de salud -se entiende por datos de carácter personal referidos a la salud, todas las informaciones concernientes a la salud pasada, presente y futura, física o mental, de un individuo- o incluso, económicos (facturas por los servicios prestados, pertenencia a alguna sociedad, etc.).
Por tanto, como titulares de los datos de carácter personal contenidos en las historias clínicas, los pacientes pueden solicitar y obtener información de sus datos sometidos a tratamiento; origen de los mismos o conocer si dichos datos han sido cedidos a un tercero. Este derecho se conoce como derecho de acceso.
El derecho de acceso a la historia clínica está regulado en la Ley 41/2002, en la que se establece que el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y uno muy importante en los supuestos de errores/negligencias médicas: a obtener copia de los datos que figuren en ella.
LIMITACIONES AL DERECHO A ACCEDER A LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.-
Son dos las excepciones al acceso de la historia clínica:
- Las anotaciones subjetivas: se refiere a las apreciaciones personales y no sustentadas objetivamente en datos clínicos, que realiza el médico. Ahora bien, tiene que tratarse como su propio nombre indica de “anotaciones personales del médico”. Esto es, tiene que ser el propio doctor que haya realizado las “anotaciones subjetivas” quien se oponga al derecho de acceder a ellas. Esto provoca no pocos conflictos, pues no existe nada regulado normativamente sobre dichas anotaciones personales. En realidad, se da un conflicto de intereses entre el derecho a la reserva del médico y el derecho de acceso del paciente.
Ahora bien, el que existan anotaciones subjetivas en una historia clínica, no faculta para que no se haga entrega de copia de la misma al paciente, sino que el médico deberá oponer su derecho de reserva, suprimiendo la parte relativa a las anotaciones subjetivas. Una vez suprimidas o eliminadas, deberá hacer entrega del resto del documento, de acuerdo con las últimas resoluciones dictadas por la Agencia Española de Protección de Datos.
- Cuando el ejercicio de este derecho pueda perjudicar el derecho de terceros a la confidencialidad, es decir, se limita el ejercicio del derecho de acceso para proteger los derechos y las libertades de un tercero.
A QUIÉN PERTENECE EL DOCUMENTO HISTORIA CLÍNICA.-
La Ley 41/2002, no establece o define a quién pertenece la propiedad de la historia clínica. Dicha ley le confiere a ese documento un carácter instrumental. Es decir, no tiene un fin en sí mismo, sino que es un medio con la finalidad primordial que ya hemos visto.
La Ley establece el derecho a saber, y también un derecho a no saber. Lo determinante y fundamental son los distintos derechos concurrentes sobre la historia clínica. A saber: los derechos del médico; los derechos del paciente; los derechos del centro sanitario; los derechos de los familiares y allegados del paciente, así como los titulares de todos esos distintos derechos; los titulares del derecho de acceso; de disposición; de utilización, y de sus correlativas obligaciones como son el secreto y la conservación.
En el caso del médico que ejerce la medicina de manera autónoma con su consulta privada y particular, es a este a quien le corresponde la “propiedad” de la historia clínica y, por ende, su conservación y custodia.
Si se trata de facultativo que presta sus servicios por cuenta ajena, por ejemplo, de un centro o institución sanitaria con relación de tipo laboral y como “trabajador por cuenta ajena”, la historia clínica pertenece al centro donde el profesional presta sus servicios. En esos casos hay que entender que la elaboración de la historia clínica forma parte del deber de prestación propio de la relación laboral que vincula al médico con el centro. Lo mismo ocurre cuando se trata de la relación –estatutaria- del médico público con la Seguridad Social. La historia clínica es de la institución pública y es a la misma a la que hay que solicitarla.
En la práctica, cuando los tribunales solicitan la historia clínica, no la requieren del médico que asistió al paciente, sino del centro asistencial o institución pública en cuyo seno se ha confeccionado la historia.
¿ME TIENEN QUE DAR SIEMPRE MI HISTORIA CLÍNICA ORIGINAL Y COMPLETA?
El derecho de acceder a los datos de la historia clínica no implica la entrega de la historia clínica original al paciente, sino un informe o, en su caso, copia de la misma. La razón es fácil de comprender: el profesional o el centro sanitario tienen la obligación del deber de custodia de las historias clínicas y no hay que olvidar que en caso de reclamación por responsabilidad profesional, la historia clínica será un elemento probatorio básico para la defensa del profesional sanitario. Por tanto, el paciente tiene siempre derecho a obtener una copia de su historia clínica, por el medio que el paciente haya especificado y siempre que, ello fuera posible.